第3回サッポロペンタスロン バイシクルエンデューロメモリアル in Fu's
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フリガナ（全角カナ）
性別
男
女
血液型
選択してください
A
B
O
AB
メールアドレス
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TEL（半角）
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〒（半角）
住所（市町村区）
住所（条丁目番地）
生年月日（西暦）
生年月日（月）
選択してください
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生年月日（日）
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勤務先（学校・チーム名）
学年（小・中学校）
選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
北海道車連会員番号（半角数字）
参加種目
選択してください
1 エリート男子
2 エリート女子
3 エキスパート男子
4 エキスパート女子
5 スポーツ男子
6 スポーツ女子
7 ビギナー男子
8 ビギナー女子
9 ファーストタイマー男子
10 ファーストタイマー女子
11 ジュニア男子
12 ジュニア女子
13 ユース男子
14 ユース女子
15 カデット
16 キッズ
17 バンビ
18 幼児
参加料
4,000円
2,000円
無料
上記合計金額
振込予定日（月）
選択してください
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振込予定日（日）
選択してください
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上記の者がサッポロペンタスロンバイシクルエンデューロメモリアル大会に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティーを科せられる事も同意します。
○大会申込み記載の内容は、大会実行委員会及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考