第17回藻岩山ヒルクライム競技会
※は必須項目です。
お名前（全角）
※
フリガナ（全角カナ）
性別
男
女
メールアドレス
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
〒（半角）
住所（市町村区条丁目）
住所（番地）
TEL（半角）
-
-
生年月日（西暦）
生年月日（月）
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
生年月日（日）
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
勤務先・学校名
北海道車連会員番号（半角数字）
参加クラス
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
Ｍ マスターズ
Ｌ 女子
Ｊ 高校生
Ｃ−１ 中学生
参加費
中学生 1,000円
高校生 2,000円
一般 3,500円
臨時会員として
2,500円（損害保険料を含む）
上記合計金額
振込予定日（月）
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
振込予定日（日）
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
上記の者が第17回 藻岩山ヒルクライム競技会に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティーを科せられる事も同意します。
○大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
同意する
同意しない
未成年者は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考