| お名前（全角）※ |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 性別 |
男
女 |
| メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| 〒（半角） |
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| 住所（市町村区条丁目） |
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| 住所（番地） |
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| TEL（半角） |
-- |
| 生年月日（西暦） |
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| 生年月日（月） |
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| 生年月日（日） |
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| 所属（チーム、クラブ、学校、勤務先） |
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| AJOCC選手コード（半角英数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角英数字） |
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| 車連会員番号（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加種目 |
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| 参加費 |
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| 上記合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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| 参加者同意・承諾 |
承諾する
承諾しない |
| 保護者氏名 |
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上記の者が第３回北海道シクロクロス選手権に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入の保険範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技連盟にあることに同意します。
○大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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| 大会参加誓約書及び参加同意 |
同意する
同意しない |
| 備考 |
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