| チーム・団体名※ |
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| 申込者※ |
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| メールアドレス |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| TEL（半角数字） |
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| Ｎｏ．１ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 北海道車連会員No.（半角数字） |
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| 参加クラス |
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| 参加費 |
道車連会員 2,500円
会員外 5,000円
小中学生 無料 |
| Ｎｏ．２ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 北海道車連会員No.（半角数字） |
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| 参加クラス |
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| 参加費 |
道車連会員 2,500円
会員外 5,000円
小中学生 無料 |
| Ｎｏ．３ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 北海道車連会員No.（半角数字） |
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| 参加クラス |
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| 参加費 |
道車連会員 2,500円
会員外 5,000円
小中学生 無料 |
| Ｎｏ．４ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 北海道車連会員No.（半角数字） |
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| 参加クラス |
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| 参加費 |
道車連会員 2,500円
会員外 5,000円
小中学生 無料 |
| Ｎｏ．５ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 北海道車連会員No.（半角数字） |
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| 参加クラス |
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| 参加費 |
道車連会員 2,500円
会員外 5,000円
小中学生 無料 |
| 人数 |
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| 参加費合計金額 |
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| 合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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上記の者が第1回 モエレ沼 タイムトライアルに参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
○大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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| 上記内容に同意しますか。 |
同意する
同意しない |
| 備考 |
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