第21回ツール・ド・北海道 市民レース参加申込

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住所(市町村区)
住所(条丁目番地)
生年月日(西暦)
生年月日(月)
生年月日(日)
勤務先(学校・チーム名)
学年(小・中学校)
ヘルメットの貸与希望(小中学生のみ) 希望する
北海道車連会員番号(半角数字)
参加種目A 個人タイムトライアル
参加種目B 個人ロードレース
参加種目C クリテリウム
参加種目D ステージレース ステージレース参加
参加料A 無料(小学生) 2,000円(中・高校生) 3,000円(一般)
参加料B 7,000円(中・高校生) 8,000円(一般)
参加料C 無料(小学生) 2,000円(中学生) 4,000円(高校生) 5,000円(一般)
参加料D 10,000円(高校生) 14,000円(一般)
宿泊費(第1名水亭)
上記合計金額
振込予定日(月)
振込予定日(日)
○誓約書○

私は、自分自身の健康管理には細心の注意を払い、大会開催中の万一の事故に対して自己の責任で処理し、主催者にその責を問わない事を誓います。

※申込書に記載された個人情報は、本大会運営と次大会の案内DM及びツール・ド・北海道協会からの照会をするために使用します。
 又、本大会出場中の肖像権等の権利は、主催者に帰属します。

参加者同意・承諾 同意する 同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。 承諾する 承諾しない
保護者氏名
レースに参加する抱負、コメントなど(20文字以内)
備考